zone d'identifcation, mon arrêt du tabac



 
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Vous aurez la possibilité, à tout moment, de modifier ou d’interrompre ces envois qui démarreront dès votre inscription.

Pour pleinement bénéficier des conseils et astuces de ce programme, il vous est conseillé de vous inscrire entre 2 et 4 semaines avant votre date d'arrêt.

Merci de compléter tous les champs avant de valider votre inscription.

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Vous êtes : *
Votre âge : *
Votre dépendance physique :
Le matin, vous fumez votre première cigarette : *
Combien de cigarettes fumez-vous par jour : *

Depuis combien de temps fumez-vous ? : *
Vos motivations :
Vous arrive-t-il de ne pas être content de fumer ? : *
Avez-vous envie d'arrêter ? : *
Pensez-vous que dans 4 semaines vous fumerez ? : *
Dans 6 mois vous fumerez ? : *
Vos tentatives d'arrêt antérieures :
Avez-vous déjà essayé d'arrêter ? : *
Si oui :
Combien de temps ? (mois):

Combien de fois ? :

Avec quelles méthodes ? :

Choisissez votre coach : *
Quand avez-vous décidé d'arrêter de fumer ? :
Veuillez indiquer la date à laquelle vous avez décidé d'arrêter. Pour pleinement bénéficier des conseils et astuces de ce programme, il vous est conseillé de vous inscrire entre 2 et 4 semaines avant votre date d'arrêt: *

 

 

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